人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因。權威理論認為，在多數情況下，在直接原因的背后，造成“人失誤”與“物故障”的往往存在著(zhù)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者、管理監督者在安全管理上的缺陷，后者雖然是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。因為發(fā)生事故，問(wèn)題必定是發(fā)生事故的人或有關(guān)人員不知道、不會(huì )做或不去做，而所有這些問(wèn)題本應該可以通過(guò)培訓或管理監督來(lái)解決。就事故而言，問(wèn)題的關(guān)鍵在于為什么會(huì )產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)，最重要的是研究管理者能否在事故前采取預防措施。
事故的群聚效應。在研究了許多事故案例并結合自身現場(chǎng)安全工作的實(shí)踐，提出了事故的群聚效應的觀(guān)點(diǎn)，即事故的并發(fā)性特點(diǎn)，一個(gè)事故必然伴生著(zhù)另一些事故，一個(gè)大的事故會(huì )引發(fā)一些較小事故的發(fā)生，一個(gè)大的事故必然隱含在一些小眾的事故之中，會(huì )在某一時(shí)間段集中爆發(fā)，密集出現。這應和了著(zhù)名的海因里希法則，又稱(chēng)為“事故三角形法則”，或者稱(chēng)為1：29：300的事故法則。美國學(xué)者海因里希（Heinrich）1931年經(jīng)過(guò)對5000例工業(yè)事故的統計，總結指出：對于跌倒這樣的事故，如果反復發(fā)生，則存在這樣的后果：在330次跌倒中，無(wú)傷害300次，輕傷29次，重傷1次。也就是說(shuō)一次重傷事故，伴生了29次的輕傷事故，和300次的微傷害或者無(wú)傷害事故。日本學(xué)者青島賢司的調查表明，傷亡事故與無(wú)傷亡事故的比例：重型機械和材料工業(yè)為1：8；輕工業(yè)為1：32。海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯?海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則,海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強調兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術(shù)，再完美的規章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責任心。上述比率均是調查統計的結果。實(shí)際上，這些比率隨事故種類(lèi)、工作環(huán)境和調查方法等的不同而不同，它們的重要意義在于指出事故與傷害后果之間存在著(zhù)偶然性的概率原則，也即體現了偶然損失原則。
事故的群聚效應正如大地震必然會(huì )伴生一系列小地震一樣，是積聚能量的一次集中釋放，帶來(lái)或輕或重的破壞與傷害，從民間俗語(yǔ)也有體現，如禍不單行，屋漏偏逢連夜雨，行船又遇頂頭風(fēng)等。
從機理上分析，事故會(huì )造成受害人與他人的心理陰影、緊張焦慮與恐懼情緒，如果這種情緒不能加以有效疏導，會(huì )使消極情緒漫延累積，直接或間接的帶來(lái)行為上的主觀(guān)非主觀(guān)的行為異常，引發(fā)我們不希望看見(jiàn)的負面后果。從預防的角度來(lái)說(shuō)，在日常的施工管理中，要避免負能量的集聚，必須進(jìn)行精細化的安全管理，強化監督檢查，將工隊的自查與項目部的巡查與檢查緊密結合，及時(shí)發(fā)現任何細小的隱患，迅速排除，以免由小隱患轉變?yōu)橹须[患直至大隱患，引發(fā)事故。
根據1939年Farmer等人提出的事故頻發(fā)傾向概念，存在某些個(gè)人容易發(fā)生事故的、穩定的、個(gè)人的內在傾向。而具有事故頻發(fā)傾向的人稱(chēng)為事故頻發(fā)者，他們的存在被認為是工業(yè)事故發(fā)生的原因。1964年海頓等人進(jìn)一步證明易出事故的個(gè)人傾向性是一種持久的、穩定的個(gè)性特征。因此，從預防的角度來(lái)說(shuō)，就對工隊自身的管理就提出了更高的要求。從工人的招錄開(kāi)始就要做出預防與篩選，防止招錄那一類(lèi)事故頻發(fā)者或易發(fā)者傾向的工人，從起步上就開(kāi)始預防。要選取情緒穩定，積極活躍，樂(lè )觀(guān)開(kāi)朗，并少有或未有發(fā)生事故等一類(lèi)的人員。在日常施工與生活中，要與工人多接觸，多交流，多談心，多關(guān)心其生活家庭，及時(shí)了解發(fā)現工人生活及思想上遇到困難、問(wèn)題與矛盾，并加以有效化解、解決與排除，消除不穩定情緒產(chǎn)生的土壤。要重視工人情緒的宣泄，避免因此類(lèi)問(wèn)題引起的負面情緒的集聚發(fā)酵，在工作中的非正常發(fā)泄和非理性行為，造成工作中的行為失控，從而導致事故的發(fā)生。物的故障頻發(fā)原因為人的異常操作與物的自然損耗。人的異常操作方面（這其中也可能包含某種情緒的宣泄）一要加強關(guān)于機器設備的正確操作的教育培訓，讓使用者養成良好的正確的操作習慣，二要讓使用者知道非正確操作帶來(lái)的危害性，受到警醒與啟迪，指導其正確的操作與方法。物的自然損耗要采取及時(shí)檢修，排除故障的辦法，如經(jīng)檢修仍故障頻發(fā)的要及時(shí)更換新的合格的配套的機器具。
海恩法則告訴我們，事故案件的發(fā)生看似偶然，其實(shí)是各種因素積累到一定程度的必然結果。任何重大事故都是有端倪可查的，其發(fā)生都是經(jīng)過(guò)萌芽、發(fā)展到發(fā)生這樣一個(gè)過(guò)程。事故的發(fā)生總有某種征兆，表現為事故主體人的的異常行為及物的故障頻發(fā)。人的異常表現為情緒的突然泛活躍與冷靜，平常表現冷靜的突然變的活躍，平?；钴S的又變?yōu)楫惓＠潇o，交叉的反復表明情緒的不穩定性，有時(shí)未必會(huì )多么明顯，但總會(huì )有某種異常的狀態(tài)呈現，這種不穩定帶來(lái)行為的失控與異常，從而做出不理智、過(guò)激或下意識的行為，為事故的發(fā)生埋下隱患的種子。如果每次事故的隱患或苗頭都能受到重視，那么每一次事故都可以避免。
事故背后有征兆，征兆背后有苗頭。這是“29+300+1000=1”的海恩法則告訴我們的一個(gè)最明晰而又最深刻的道理。
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